………………………………………., dnia …………………………………………
                                                                                       (miejscowość)                                           (data)

Wójt Gminy Leśniowice
22-122 Leśniowice

Ja  ……………………………………………………………………………………
                                 (imię i nazwisko)

zam. ……………………………………………………………………………………………………………………….
                                                                                    (adres)

wnioskuję o wydanie zaświadczenia ujawniającego stan zaległości podatkowych ciążących na moim koncie.

................................................................
/czytelny podpis/