..………….…..……………………….., dnia  ……………….……….
                                                                                            (miejscowość)                                (data)

………………………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………………………

…………………………………………………………
(adres)

Wójt Gminy Leśniowice
22-122 Leśniowice

Proszę o wydanie zaświadczenia (do jakiego celu)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

W celu przedłożenia w (do jakiej instytucji) ………………………………………………………………………………………

za rok ……………………………………………….

................................................................
/czytelny podpis/